בקשה לבירור חיוב של צריכת מים שם משפחה * שם פרטי * טלפון * טלפון נוסף פקס דואר אלקטרוני מספר לקוח * מספר נכס * רחוב * מספר בית * מספר דירה לכבוד, שרונים תשתיות מים וביוב בע“מ אני החתום מטה, מספר ת.ז. * תקופת החיוב * מד המים * משוייך לי מד המים הראשי בנכס להלן פרטים בשבר כמות המים שנמדדה במד המים מטרים מעוקבים בתקופת החיוב * בתקופה מקבילה בשנה הקודמת תקופה כמות מים במטרים מעוקבים שתי תקופות החיוב האחרונות תקופת חיוב אחרונה כמות מים לתקופת החיוב האחרונה תקופת חיוב לפני האחרונה כמות מים לתקופת החיוב לפני האחרונה הצהרה סרוקה * יש לכתוב הצהרה: אני מצהיר בזאת כי הקריאה הנמסרת בטופס זה נכונה ליום החתום לעיל תאריך _____________ שם ומשפחה ______________ חתימה ________________ יש לסרוק את ההצהרה ולהעלותה לטופס זה. אני מצהיר/ה ומתחייב/ת בזה כי: א. לא ידועה לי כל סיבה לצריכה החריגה מאוד ב. לא הגשתי בעבר בקשה לברור חיוב חריג בעד צריכת מים במד המים המשויך לי / למיטב ידעתי לא הוגשה בעבר בקשה לברור חיוב חריג בעד צריכת מים במד המים הראשי בנכס. ג. אאפשר לנציג מטעמכם לבקר בנכס ולבדוק את נסיבות הצריכה החריגה מאוד ככל הנדרש. * מצורף לבקשה אישור שנחתם ביד שרברב כי לא נמצאו סימנים לנזילה, חיבור שלא כדין למערכת המים או שימוש באמצעים לשיבוש מדידת המים בנכס.
