הצהרה על תיקון נזילה

פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה
פרטי מגיש הבקשה
פירוט הבקשה
 יש לכתוב הצהרה: אני, החתום מטה, מצהיר בזאת כי בנכס שפרטיו מופיעים לעיל התגלתה נזילה/ הפרשי מדידה חריגים, וכי הצריכה החורגת מהצריכה הרגילה שלי נבעה מהנזילה האמורה. כמו כן אני מצהיר כי הנזילה האמורה תוקנה במלואה, לפיכך הנני מבקש לקבל תעריף בעבור צריכה חריגה הנובעת מנזילה או/ הפרשי מדידה הנובעים מנזילה, בעבור תקופות החיוב: ____________ . בהתאם לכלי המים חתימת המצהיר _____________________ יש לסרוק את ההצהרה ולהעלותה לטופס זה.

 * זיכוי בגין נזילה ניתן לקבל אחת לשנה, זיכוי עבור נזילה במד הראשי ניתן לקבל אחת לשנתיים