בקשת תושב להחלפת מחזיקים בנכס

חלק א' - פרטי הנכס
חלק ב' - פרטי מחזיק יוצא
 יש למלא הצהרה בנוסח הבא: אני מצהיר בזה כי פיניתי את הנכס המזכר לעיל ביום ________ וכי קריאת מונה המים ביום זה הינה ________ מים. שם המצהיר_____________ תאריך _______________ חתימה ______________ יש לבצע סריקה של החתימה והעלאה כקובץ   
חלק ג' - פרטי מחזיק נכנס / פרטי המשכיר הנכנס
 יש למלא הצהרה בנוסח הבא: אני מצהיר בזה כי החל מיום ________ אני מחזיק בנכס המזכר לעיל ומאשר את קריאת המונה כפי שהצהיר עליה הצרכן היוצא לעיל.   שם המצהיר_____________ תאריך _______________ חתימה ______________ יש לבצע סריקה של החתימה והעלאה כקובץ